ชื่อ / ชื่อนิติบุคคล
Name / Name of Company

เลขที่บัตรประชาชน / เลขทะเบียนนิติบุคคล (4 หลักสุดท้าย)
ID Card No. / Company Registration No. (Last 4 digits)

วันเกิด (วัน / เดือน)
Birth Date (DD/MM)

* / *

เลขที่บัญชีซื้อขายหลักทรัพย์ 6 หลัก
Customer code (6 digits)

รหัสไปรษณีย์ (ที่อยู่สำหรับรับเอกสาร)
Mailing Address